Book Details

ISBN:    978-3-428-50164-9

DOI:    https://doi.org/10.3790/978-3-428-50164-9

Published online:    2019-07

Edition:    1

Language:    German

Pages:    522

Keywords:    Demokratie Krankenkasse Ärztliches Vertragsrecht Krankenversicherung Demokratie Krankenkasse Ärztliches Vertragsrecht Krankenversicherung Demokratie Krankenkasse Ärztliches Vertragsrecht Krankenversicherung Demokratie Krankenkasse Ärztliches Vertragsrecht Krankenversicherung Demokratie Krankenkasse Ärztliches Vertragsrecht Krankenversicherung Demokratie Krankenkasse Ärztliches Vertragsrecht Krankenversicherung Demokratie Krankenkasse Ärztliches Vertragsrecht Krankenversicherung Demokratie Krankenkasse Ärztliches Vertragsrecht Krankenversicherung

Author Details

Andreas Wahl

Subjects:    Administrative jurisdiction & public administration ,

Pricing

Institution:    €109.90 (incl. local VAT if applicable)

Individual:    €109.90 (incl. local VAT if applicable)

Section Title	Page	Action	Price
Vorwort	7
Inhaltsverzeichnis	9
Abkürzungsverzeichnis	16
Einleitung	19
1. Gesundheitspolitischer Rahmen	21
2. Kooperationsstrukturen	26
a) Kooperation in der öffentlichen Verwaltung	27
b) Regelungsstrukturen und Verantwortungsteilungen	29
c) Kooperation im Vertragsarztrecht	32
d) Korporatismus	34
3. Gang der Untersuchung	36
Erster Teil: Grundlagen	39
§ 1 Grundlinien der Leistungsstruktur	41
I. Struktur und Inhalt des Leistungsanspruchs	41
1. Finale Struktur des Krankenbehandlungsanspruchs	41
2. Krankheitsbegriff	44
a) Regelwidrigkeit	45
b) Behandlungsbedürftigkeit	48
3. Arten und Umfang der Behandlung	51
a) Behandlungsarten	51
b) Wirtschaftlichkeitsgebot	55
4. Krankenbehandlungsanspruch als Rahmenrecht	61
II. Verfahrensrechtlicher Weg der Anspruchskonkretisierung	65
1. Naturalleistungsprinzip	65
a) Unmittelbare Bedarfsbefriedigung	66
b) Kostenerstattung als Gegenprinzip	68
(1) Sekundäre Kostenerstattung	69
(2) Primäre Kostenerstattung	69
c) Verantwortungsstrukturen	71
2. Anspruchsfeststellung	76
a) Tatsächliche Inanspruchnahme	76
b) Sonderfälle der Leistungsbewilligung	79
c) Verordnung von Leistungen	80
3. Gestaltungsrechte des Versicherten	80
a) Grundlage von Gestaltungsrechten	81
b) Wahlrecht und Selbstbestimmung	82
III. Exkurs: Sozialrechtsverhältnis als Ordnungsrahmen	84
1. Grund- und Erfüllungsverhältnis	85
2. Dreiseitiges ErfüllungsVerhältnis	86
3. Organisatorische Dimension	88
IV. Vertragsärzte als Leistungserbringer	89
1. Teilnahme- und Praxisformen	89
2. Zulassung	92
a) Voraussetzungen	92
(1) Eignung	92
(2) Altersgrenze	93
(3) Zulassungsbeschränkungen	94
b) Beendigung	96
3. Ermächtigung	97
4. Teilnahmestatus	99
a) Recht und Pflicht zur Teilnahme	100
b) Vergütungsanspruch	102
c) Mitgliedschaft in der Kassenärztlichen Vereinigung	103
5. Vom Kassenarzt zum Vertragsarzt	104
§ 2 Interessenlagen	107
I. Individual-und Kollektivinteressen im Vertragsarztrecht	107
1. Versicherten-und Ärzteinteressen	107
2. Organisationsinteressen	108
II. Patienteninteressen	111
1. Schutzgehalt des Grundrechts auf körperliche Unversehrtheit	111
a) Regelungstradition	112
b) Integritätsschutz	114
c) Gesundheitsschutz	116
2. Umfang des Integritäts- und Gesundheitsschutzes	120
a) Selbstbestimmung in der Krankenbehandlung	121
b) Ausgestaltung des Versorgungssystems	122
III. Versicherteninteressen	123
1. Einbeziehung in den Schutz der Eigentumsgarantie	124
a) Verfestigte, privatnützig zugeordnete Rechtsposition	125
b) Eigenleistungen	128
2. Umfang des Eigentumsschutzes	130
a) Bestandsschutz	131
b) Ausgestaltung der Leistungen	132
(1) Subjektstellung	132
(2) Verfahrensmäßige und organisatorische Vorkehrungen	133
IV. Beitragszahlerinteressen	134
1. Gleichheitssatz als Maßstab	135
2. Belastungsgleichheit und Äquivalenzgebot	137
(1) Exteme Effekte	140
(2) Interne Effekte	141
3. Organisatorische Anforderungen	143
V. Professionsinteressen	143
1. Freiheit des Berufs	145
a) Berufe als soziale Konstrukte	146
b) Berufsfreiheit als Chancenschutz	151
c) Berufsfreiheit freier Berufe	152
2. Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung	154
a) Eingriffsnatur der Zulassungsverweigerung	155
b) Beruf des Vertragsarztes	160
c) Recht auf Teilnahme an der Versorgung	161
(1) Lösungsbedürftiges Problem	164
(2) Zulassungsbeschränkungen als Mittel zur Problembewältigung	164
(3) Strukturelle Nähe des Problems zu Zugelassenen oder Bewerbern	165
(4) Exteme Rechtfertigungsgründe	166
3. Vergütungsinteressen	167
a) Gesetzgeberische Ingerenzen	167
b) Kostendeckung oder eigebnisgerechte Vergütung	168
c) Prozedurale Verwirklichung	169
4. Therapiefreiheit	170
§ 3 Krankenkassen	172
I. Versicherung und Solidargemeinschaft	172
1. Risikogemeinschaft oder Versicherungsuntemehmen	173
2. Versicherungsprinzip und sozialer Ausgleich	175
II. Binnenstruktur der Krankenkassen	180
1. Rechtfertigung der Arbeitgeberbeteiligung	181
a) Beitragsakzessorietät	182
b) Sozialpartnerschaft	184
c) Mittelbare und unmittelbare Interessen	186
2. Friedenswahlen	187
3. Professionalisierung und Managementstrukturen	190
III. Gliederung und Wettbewerb der Krankenkassen	196
1. Strukturmerkmale der Kassengliederung	196
2. Ausdehnung der Kassenwahlrechte	200
3. Wettbewerbliche Umorientierung	203
IV. Verbandsstrukturen	206
1. Landesverbände	207
2. Bundesverbände	208
3. Ersatzkassenverbände	210
4. Gemeinsam und einheitlich zu treffende Entscheidungen der Spitzenverbände	212
5. Verbände und Wettbewerb	214
V. Krankenkassen zwischen Verwaltungs-, Mitglieder- und Untemehmensorientierung	215
§ 4 Kassenärztliche Vereinigungen	217
I. Kassenärztliche Vereinigungen als Verbände der Vertragsärzte	217
II. Sicherstellungsauftrag und Interessenwahmehmung	220
1. Sicherstellungsauftrag	221
a) Sicherstellung	221
(1) Allgemeiner und besonderer Sicherstellungsauftrag	223
(2) Sicherstellung und Leistimgserbringung	225
b) Gewährleistung	227
2. Interessenvertretung	228
III. Binnenstruktur	232
1. Mitglieder	233
2. Organe	234
IV. Kassenärztliche Bundesvereinigung	239
V. Sozialstaatlich in Anspruch genommene Interessenverbände	240
Zweiter Teil: Sozialrechtliche Ausgestaltung der Kooperation	242
§ 5 Ziele der Kooperation	244
I. Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung	244
1. Aspekte der Sicherstellung	245
2. Gesetzliche Leitlinien	246
3. Verhältnis zum Leistungsrecht	247
II. Qualität, Humanität und Wirtschaftlichkeit	248
1. Qualität	249
a) Qualitätsbegriff	249
b) Aspekte der Qualitätssicherung	251
c) Exkurs: Kompetenz zur Qualitätssicherung	253
2. Wirtschaftlichkeit	254
a) Begriff der Wirtschaftlichkeit	255
b) Exkurs: Wirtschaftlichkeitsprüfung	256
c) Bezugspunkt des Wirtschaftlichkeitsgebots	258
3. Humanität	259
III. Bedarfsgerechtigkeit	261
1. Bedürfnisklauseln	262
2. Bedarfsbegriff	264
3. Wertungsoffenheit der Bedarfsgerechtigkeit	268
IV. Vergütung der vertragsärztlichen Versorgung	270
1. Beitragssatzstabilität	272
a) Beitragssatzstabilität und Kostendämpfung	272
b) Verhältnis zur Angemessenheit der Vergütung	273
2. Angemessenheit der Vergütung	276
a) Stufung der Vergütung	277
b) Gesamtvergütung	279
c) Honorarverteilung	283
V. Gesetzliche Leitlinien als Regelungsdirektiven	286
§ 6 Organisation und Verfahren der Kooperation	288
I. Prozedurales Konzept des Vertragsarztrechts	288
II. Verträge	291
1. Arten von Verträgen	292
a) Verhältnis der Bundesmantel-zu den Gesamtverträgen	293
b) Einheitlicher Bewertungsmaßstab	295
c) Empfehlungsvereinbarungen	296
2. Zustandekommen von Verträgen	298
a) Sonderfall: Festsetzung durch Schiedsämter	298
b) Sonderfall: Beschluß des Bewertungsausschusses	300
III. Schiedsämter	301
1. Funktion der Schiedsämter	302
2. Bildung und Zusammensetzung der Schiedsämter	304
3. Schiedsamtsverfahren	307
IV. Bewertungsausschuß	310
1. Funktion des Bewertungsausschusses	310
2. Einfacher Bewertungsausschuß	311
3. Erweiterter Bewertungsausschuß	312
V. Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkassen	313
1. Funktion des Bundesausschusses	313
a) Vom Zentralausschuß zum Bundesausschuß	314
b) Aufwertung des Bundesausschusses	315
c) Regulierung der ärztlichen Behandlungs- und Verordnungsweise	318
2. Bildung und Zusammensetzung	320
a) Historische Entwicklung	320
b) Gegenwärtiger Befund	322
3. Entscheidungsfindung des Bundesausschusses	324
a) Anhörung betroffener Kreise	324
b) Βeschlußfassung im Bundesausschuß	325
4. Aufsicht des Bundesgesundheitsministers	326
VI. Rechtsnatur der Kooperationsgremien	330
1. Deutungsansätze	331
2. Kooperationsgremien als Kooperationsform	336
a) Zurechnung der Entscheidungen	337
b) Einordnung der Verselbständigung	340
c) Kooperationsorganisationen als eigenständige Organisationsform	343
3. Zustand des (Verwaltungs-)Organisationsrechts	344
§ 7 Handlungsformen der Kooperation	346
I. Kollektivierung und Breitenwirkung	346
II. Verträge	346
1. Standpunkt der Rechtsprechung	348
2. Erklärungsansätze in der Literatur	351
3. Vertraglich vereinbartes Recht	354
III. Richtlinien	357
1. Entwicklung der Rechtsprechung	358
a) Verwaltungsvorschriften und Verbindlichkeit kraft Geltungsanordnung	358
b) Durchführungsbestimmungen, Erfahrungssätze, Normkonkretisierung	360
c) Rechtsnormen	364
2. Beitrag der Literatur	367
a) Exegese des GKAR	367
b) Rezeption und Kritik der Rechtsprechung	369
c) Exegese des GRG	372
3. Richtlinien als kooperatives Recht	373
a) Richtlinien, Leitlinien, Standards	376
b) Richtlinien und Gerichtskontrolle	378
Dritter Teil: Verfassungsrechtlicher Rahmen der Kooperation	382
§ 8 Kooperationsstrukturen und Verfassungsrecht	385
I. Verdichtung verfassungsrechtlicher Anforderungen in besonderen Rechtsfiguren	385
1. Gemeinsame Selbstverwaltung	385
2. Numerus clausus von Rechtsnormformen	389
3. Verfassungsrechtlicher Ertrag	395
II. Rechtsstaatsprinzip	395
1. Bestimmtheit	396
2. Publizität	399
III. Demokratieprinzip	400
1. Dimensionen des Demokratieprinzips	401
2. Demokratische Legitimation der öffentlichen Verwaltung	404
a) Legitimationsketten und Gemeinwohlsicherung	405
b) Parlamentsgesetzliche Determination	409
3. Autonome Legitimation der funktionalen Selbstverwaltung	415
a) Legitimationsbedürftigkeit der Selbstverwaltung	416
b) Legitimationsfähigkeit der Selbstverwaltung	417
c) Grenzen der Autonomie	423
4. Kooperation und Demokratie	428
5. Vertragsarztrecht und Demokratie	433
a) Selbstverwaltung	434
b) Binnenstrukturen	436
(1) Krankenkassen	436
(2) Kassenärztliche Vereinigungen	437
(3) Verbandsstrukturen	439
c) Kooperationsstrukturen	441
(1) Umfang der Kooperation	441
(2) Vertragsförmige Kooperation	444
(3) Gremienvermittelte Kooperation	445
(4) Auswirkungen kooperativer Festlegungen auf Exteme	448
(5) Parlamentsgesetzliche Determination kooperativer Festlegungen	452
IV. Grundrechte	460
V. Sozialstaatsprinzip	464
Zusammenfassung in Thesen	473
Anhang	481
1. Geschäftsordnung des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen	481
2. Verfahrensordnung des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen zur Durchführung von Anhörungen auf der Grundlage von §§35 Abs. 2, 92 Abs. 2, Abs. 3 a, Abs. 5, Abs. 6, Abs. 7 SGB V	484
Literaturverzeichnis	487
Sachwortverzeichnis	513